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Neocaína 0,50% Pesada C/40 Ampolas 4ml - Cristália

Neocaína 0,50% Pesada C/40 Ampolas 4ml - Cristália

Modelo: *** FOTO ILUSTRATIVA ****

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DESCRIÇÃO
Neocaína 0,50% Pesada C/40 Ampolas 4ml - Cristália
FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÕES:
Solução Injetável - 4 ml
Caixa com 40 estojos com ampolas de 4 ml
USO PEDIÁTRICO OU ADULTO

 
COMPOSIÇÃO:
Cada ml de Solução Injetável contém:
Cloridrato de Bupivacaína (DCB 0160.02-4) .......5 mg
Glicose Anidra (DCB 0627.01-1)........................80 mg
Água para Injetáveis qsp ....................................1 ml

 
INFORMAÇÕES TÉCNICAS:
OS ANESTÉSICOS LOCAIS SOMENTE DEVERÃO SER ADMINISTRADOS POR PROFISSIONAIS EXPERIENTES NO DIAGNÓSTICO E CONTROLE DA TOXICIDADE DOSE-DEPENDENTE E DE OUTRAS EMERGÊNCIAS AGUDAS QUE POSSAM SURGIR DO TIPO DE BLOQUEIO UTILIZADO, E SOMENTE DEPOIS DE SE ASSEGURAR A DISPONIBILIDADE IMEDIATA DE OXIGÊNIO, OUTRAS DROGAS PARA RESSUSCITAÇÃO, EQUIPAMENTOS DE RESSUSCITAÇÃO CARDIOPULMONAR E DE PESSOAL TREINADO NECESSÁRIO PARA TRATAMENTO E CONTROLE DAS REAÇÕES TÓXICAS E EMERGÊNCIAS RELACIONADAS. (VER TAMBÉM REAÇÕES ADVERSAS, PRECAUÇÕES E SUPERDOSAGEM).
A FALTA OU A DEMORA NO ATENDIMENTO DA TOXICIDADE DOSE-RELACIONADA DA DROGA E DA HIPOVENTILAÇÃO, SEJA QUAL FOR O MOTIVO E/OU ALTERAÇÕES NA SENSIBILIDADE, PODERÁ LEVAR AO DESENVOLVIMENTO DE ACIDOSE, PARADA CARDÍACA E POSSÍVEL ÓBITO.
Quando apropriado, os pacientes devem ser informados da possibilidade de perda temporária da sensação e atividade motora na metade inferior do corpo, após administração da anestesia espinhal. Também quando apropriado o médico deverá discutir com o paciente outras informações como as reações adversas da bupivacaína hiperbárica.
A solução injetável de NEOCAÍNA® 0,5% Pesada contém o anestésico local Cloridrato de Bupivacaína associado à Glicose a 8% com indicação para o bloqueio subaracnoídeo (anestesia espinhal).
A NEOCAÍNA® 0,5% Pesada não contém conservante.
O prazo de validade do produto é de 24 meses. Não utilize medicamento vencido.
Conservar o produto em temperatura ambiente controlada, entre 15 e 25°C, protegido da luz. Evitar o congelamento.

DESCRIÇÃO:
O Cloridrato de Bupivacaína, quimicamente designado como Cloridrato de 1-Butil-N-(2,6-dimetilfenil)-2-piperidinocarboxamida monoidratado, é um pó branco cristalino, muito solúvel em etanol 95%, solúvel em água e levemente solúvel em clorofórmio e acetona. A Glicose é designada como D-glicopiranose.
A NEOCAÍNA® 0,5% Pesada é uma solução estéril e apirogênica, hiperbárica. O pH dessa solução é ajustado entre 4,0 e 6,5. A densidade específica do produto está entre 1,030 e 1,035 a 25oC e 1,03 a 37°C.
O Cloridrato de Bupivacaína está relacionado química e farmacologicamente aos anestésicos locais do tipo amino-amida . É homóloga da mepivacaína e é quimicamente relacionada com a lidocaína. Este três anestésicos contém uma ligação amida entre o núcleo aromático e o grupo amino ou piperidina. Diferem dessa forma dos anestésicos locais tipo-procaína que possuem ligação éster.

FARMACOLOGIA CLÍNICA:
Mecanismo de Ação:- A bupivacaína, anestésico local de ação prolongada, pertence ao grupo das amidas, que apresentam rápido início de ação. A duração da analgesia (até o nível dos segmentos T10 e T12 ) varia entre 2 e 3 horas. A solução de bupivacaína hiperbárica a 0,5% produz moderado relaxamento muscular dos membros inferiores que dura por 2 a 2,5 horas. O bloqueio motor da musculatura abdominal torna a solução adequada para a realização de cirurgias abdominais (45-60 min.) A duração do bloqueio motor não excede a duração da analgesia.
Os anestésicos locais bloqueiam a geração e condução dos impulsos nervosos, presumivelmente através de aumento do limiar de excitação elétrica no nervo, por diminuição da propagação do impulso no nervo e por redução da velocidade do aumento do potencial de ação. Em geral, a progressão da anestesia está relacionada ao diâmetro, mielinização e velocidade de condução das fibras nervosas afetadas. Clinicamente, a seqüência na perda da função nervosa é como segue: (1) dor, (2) temperatura, (3) tato, (4) propriocepção, (5) tono muscular esquelético.
A absorção sistêmica dos anestésicos locais produz efeitos no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central. Nas concentrações sangüíneas alcançadas através de doses terapêuticas normais, as mudanças na condução cardíaca, excitabilidade, capacidade de refração, contractilidade e resistência vascular periférica, são mínimas. Porém, concentrações sangüíneas tóxicas deprimem a condução cardíaca e a excitabilidade, o que pode levar a um bloqueio atrioventricular, arritmia ventricular e parada cardíaca, resultando às vezes em fatalidades. Ainda, a contratilidade do miocárdio é diminuída e ocorre vasodilatação periférica, levando a uma diminuição do débito cardíaco e da pressão sangüínea arterial. Estudos clínicos recentes e pesquisas em animais sugerem que estas mudanças cardiovasculares acontecem com maior freqüência após a injeção intravascular direta acidental de bupivacaína. Portanto, quando a anestesia peridural com bupivacaína for considerada, faz-se necessária a suplementação da dose.
Após a absorção sistêmica, os anestésicos locais podem produzir estimulação do sistema nervoso central, depressão ou ambas.
A estimulação central aparente pode manifestar-se como: agitação, tremores, calafrios, podendo evoluir para convulsão, seguida de depressão e coma, resultando finalmente em parada respiratória. Contudo, os anestésicos locais tem um primeiro efeito depressivo na medula e em centros superiores. O estágio depressivo poderá ocorrer sem um estágio de excitação anterior.

FARMACOCINÉTICA:
O grau de absorção sistêmica dos anestésicos locais depende da dose total e da concentração da droga administrada, da via de administração, da vascularização do local de aplicação e da presença ou ausência de epinefrina na solução anestésica. Uma concentração de epinefrina diluída (1:200.000 ou 5mg/ml) geralmente reduz o índice de absorção e o pico da concentração plasmática da bupivacaína, permitindo o uso de doses totais moderadamente maiores e, algumas vezes, prolongando a duração da ação.
O início da ação com bupivacaína é rápido e a anestesia é de longa duração. A duração da anestesia é significativamente mais longa com bupivacaína do que com qualquer outro anestésico local comumente usado. Tem sido observado também um período de analgesia que persiste mesmo depois da recuperação da sensibilidade, reduzindo assim a necessidade de administração de outros analgésicos potentes.
O início do bloqueio sensitivo decorrente do bloqueio espinhal com NEOCAÍNA® 0,5% Pesada é muito rápido (dentro de 1 minuto). Na maioria dos casos o máximo bloqueio motor e o máximo nível de dermátomo são alcançados em 15 minutos. A duração do bloqueio sensitivo (tempo de volta completa da sensibilidade na região operatória ou regressão de dois dermátomos) varia na média de 2 horas, após uma dose média de 12 mg com ou sem 0,2 mg de epinefrina. O tempo necessário para a completa recuperação da capacidade motora após 12 mg de NEOCAÍNA® 0,5% Pesada, varia entre 3 ½ horas sem a adição de epinefrina e 4 ½ horas se houver adição de 0,2 mg de epinefrina. Quando comparado com doses iguais em mg de tetracaína hiperbárica, a duração do bloqueio sensitivo mostrou ser igual, porém, o tempo de recuperação completo da capacidade motora mostrou-se muito mais longo com o uso de tetracaína. A adição de 0,2 mg de epinefrina à NEOCAÍNA® 0,5% Pesada prolonga significativamente o bloqueio motor e também retarda o tempo para a administração da primeira dose dos analgésicos narcóticos no pós-operatório.
Aparentemente os anestésicos locais atravessam a placenta por difusão passiva. A velocidade e o grau de difusão são regidos pelo: (1) grau de ligação protéica no plasma, (2) grau de ionização, (3) grau de solubilidade lipídica. A relação materno/fetal dos anestésicos locais parece estar inversamente relacionada ao grau de ligação à proteína plasmática, porque somente a droga livre, não ligada, fica disponível para a transferência para o feto. A Bupivacaína tem uma alta capacidade de ligação protéica (95%) e tem uma relação materno/fetal baixa (0,2 a 0,4).
A extensão da troca placentária, é também determinada pelo grau de ionização e da solubilidade lipídica da droga. As drogas não ionizadas e lipossolúveis passam rapidamente da circulação materna para o sangue fetal.
Os anestésicos locais, dependendo da sua via de administração, são distribuídos a todos os tecidos do corpo, encontrando-se altas concentrações em órgãos de grande perfusão como o fígado, pulmões, coração e cérebro.
Estudos farmacocinéticos do perfil plasmático da Bupivacaína, após injeção intravenosa direta, sugerem um modelo aberto de três compartimentos. O primeiro compartimento é representado pela rápida distribuição intravascular da droga. O segundo representa o equilíbrio da droga através dos órgãos de alta perfusão como o cérebro, miocárdio, pulmões, rins e fígado. O terceiro compartimento representa o equilíbrio da droga com os tecidos de baixa perfusão, tais como músculo e gordura. A eliminação da droga a partir da sua distribuição nos tecidos, depende muito da capacidade dos sítios de ligação, e do transporte até o fígado, onde será metabolizada. Diversos parâmetros farmacocinéticos dos anestésicos locais podem ser significativamente alterados na presença de doenças hepáticas ou renais, adição de epinefrina, fatores que afetem o pH urinário, fluxo sangüíneo renal, via de administração da droga e idade do paciente. A meia-vida da bupivacaína nos adultos é de 3,5 ± 2,0 horas e nos recém-nascidos é de 8,1 horas.
Os anestésicos locais do tipo amida como a bupivacaína são metabolizados primariamente no fígado via conjugação com o ácido glicurônico. Pacientes com doenças hepáticas, especialmente aqueles com doenças graves, podem ser mais susceptíveis à potencial toxicidade dos anestésicos locais do tipo amida. A pipecoloxilidina é o principal metabólito da bupivacaína.
O rim é o órgão excretor mais importante para a maior parte dos anestésicos locais e seus metabólitos. A excreção urinária é afetada pela perfusão renal e por fatores que afetam o pH urinário. Somente 5% da Bupivacaína é excretada sem alterações na urina.
A Bupivacaína quando administrada dentro das doses e concentrações recomendadas, comumente não provoca irritação e/ou lesão nos tecidos e não causa metemoglobinemia.

 
INDICAÇÕES:
NEOCAÍNA® 0,5% Pesada, está indicada na produção de bloqueio subaracnoídeo (anestesia espinhal).

 
CONTRA-INDICAÇÕES:
A NEOCAÍNA® 0,5% Pesada é contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade conhecida aos componentes da fórmula ou a qualquer outro anestésico do tipo amida.
As seguintes condições impedem a aplicação de anestesia espinhal:
- Hemorragia grave, hipotensão grave, choque e arritmias, bloqueio cardíaco completo, com débito cardíaco gravemente comprometido.
- Infecção local na área onde se pretende fazer a punção lombar.
- Septicemia.
- Doenças cérebro-espinhais, tais como meningite, tumores, poliomielite e hemorragia cerebral. Artrite, espondilite e outras doenças da coluna que tornem impossível a punção, também é contra-indicado na presença de tuberculose ou lesões metastáticas na coluna.
- Anemia perniciosa com sintomas medulares.
- Descompensação cardíaca, derrame pleural maciço e aumento acentuado da pressão intra-abdominal como ocorre em ascites maciças e tumores.
- Infecção piogênica da pele no local ou adjacente ao local da punção.
- Hipotensão acentuada, como ocorre em choque cardiogênico e choque hipovolêmico.
- Alterações da coagulação ou sob tratamento com anticoagulante.

 
PRECAUÇÕES:
GERAIS:
A segurança e a eficácia dos anestésicos espinhais dependem da dose adequada, técnica correta, precauções adequadas e da rapidez no atendimento das emergências. Equipamento de ressuscitação, oxigênio e medicamentos de reanimação devem estar disponíveis para uso imediato. (Ver Cuidados, Reações Adversas e Superdosagem). O paciente deverá estar recebendo líquidos por via intravenosa, através de cateter, para assegurar esta via de acesso . Deverá ser usada a dosagem mínima de anestésico que resulte em anestesia efetiva.
A aspiração do sangue deverá ser feita antes da injeção e a injeção do anestésico deverá ser lenta. A tolerância varia de acordo com o estado do paciente. Pacientes idosos ou debilitados e pacientes em estado grave necessitam de doses menores. Doses reduzidas também são indicadas para pacientes com pressão intra-abdominal aumentada (incluindo-se as pacientes obstétricas).
Após a injeção do anestésico local, deverá ser realizado monitoramento cuidadoso e constante dos sistemas cardiovascular e respiratório (adequação da ventilação), dos sinais vitais e do estado de consciência do paciente.
Agitação, ansiedade, fala incoerente, crise de ausência, dormência e formigamento da boca e dos lábios, gosto metálico, tontura, zumbidos, visão nebulosa, tremores, depressão e sonolência podem ser sinais prematuros de alerta da ocorrência de toxicidade do sistema nervoso central.
Os anestésicos espinhais deverão ser usados com cautela em pacientes com graves distúrbios do ritmo cardíaco, choque e bloqueio cardíaco.
O bloqueio simpático que ocorre durante a anestesia espinhal pode resultar em vasodilatação periférica e hipotensão, sendo que a extensão dependerá do número de dermátomos bloqueados. A pressão sangüínea deverá portanto ser cuidadosamente monitorada, principalmente nas primeiras fases da anestesia.
A hipotensão poderá ser controlada com vasoconstritores em doses que dependerão da gravidade da hipotensão e da resposta do paciente ao tratamento. O nível da anestesia deverá ser cuidadosamente monitorado pois o mesmo nem sempre é facilmente controlável nas técnicas anestésicas espinhais.
Devido ao fato de os anestésicos locais do tipo amida como a bupivacaína, serem metabolizados no fígado, devem ser usados com cautela em pacientes com doenças hepáticas, especialmente em doses repetidas.
Pacientes com doenças hepáticas graves, pela sua incapacidade de metabolizar normalmente os anestésicos locais, oferecem maior risco para o desenvolvimento de concentrações plasmáticas tóxicas. Os anestésicos locais também devem ser usados com cautela em pacientes com função cardiovascular alterada, porque eles têm menor capacidade de compensar as mudanças funcionais associadas ao prolongamento da condução atrioventricular provocado por essas drogas. Contudo, as doses e concentrações recomendadas para anestesia espinhal são muito menores que as doses recomendadas para outros bloqueios maiores.
Sérias arritmias cardíacas podem ocorrer relacionadas com a dose se as soluções contiverem vasoconstritores como a epinefrina e forem empregadas em pacientes durante ou após a administração de potentes agentes inalantes.
Quando for decidido o uso ou não desses produtos simultaneamente no mesmo paciente, deverá ser levada em consideração a ação combinada de ambos agentes no miocárdio, o volume e a concentração do vasoconstritor usado e o tempo ocorrido desde a injeção.
Muitas drogas usadas durante a condução da anestesia, são consideradas como agentes potencialmente causadores de hipertermia maligna em pessoas com histórico familiar. Por não se saber se os anestésicos locais do tipo amida podem desencadear esse tipo de reação e porque a necessidade de anestésico geral suplementar não pode ser prevista com antecedência, sugere-se a disponibilidade de um protocolo padrão para o monitoramento.
Sinais precoces inexplicáveis de taquicardia, taquipnéia, labilidade da pressão sangüínea e acidose metabólica poderão preceder a elevação da temperatura. O sucesso da reversão da síndrome dependerá de um diagnóstico precoce, rápida suspensão do agente ou agentes suspeitos de desencadeamento e início imediato de tratamento, incluindo oxigenoterapia, medidas de suporte cabíveis e administração de dantroleno.
As seguintes condições poderão impedir o uso da anestesia espinhal, dependendo da avaliação médica da situação e da capacidade para lidar com as complicações que possam ocorrer:
- Doenças do sistema nervoso central preexistentes, tais como aquelas atribuíveis à anemia perniciosa, poliomielite, sífilis ou tumores.
- Alterações hematológicas que predisponham a coagulopatias ou pacientes em anticoaguloterapia. O trauma de vasos sangüíneos durante a condução da anestesia espinhal pode levar em algumas circunstâncias a hemorragias incontroláveis no sistema nervoso central ou hemorragias nos tecidos moles.
- Dor crônica nas costas ou dor de cabeça pré-operatória.
- Hipotensão e hipertensão.
- Problemas técnicos (parestesias persistentes, sangramentos persistentes).
- Artrites ou deformidades da coluna.
- Extremos de idade.
- Psicoses ou outras causas que signifiquem falta de cooperação por parte do paciente.

CARCINOGENICIDADE, MUTAGENICIDADE E DIMINUIÇÃO DA FERTILIDADE:
Não foram realizados estudos longos em animais com os anestésicos locais, incluindo-se a bupivacaína, para a avaliação do potencial carcinogênico. O potencial mutagênico e o efeito na fertilidade não foram ainda estabelecidos. Não existem dados baseados em seres humanos, que determinem que o Cloridrato de Bupivacaína seja carcinogênico, mutagênico ou que diminua a fertilidade.

USO NA GRAVIDEZ: Categoria C
Um decréscimo na sobrevivência de filhotes de ratos e um efeito embriocida em coelhos tem sido observado quando Cloridrato de Bupivacaína foi administrado a essas espécies, em doses comparáveis a 230 e 130 vezes respectivamente da máxima dose recomendada para uso espinhal em seres humanos.
Não existem estudos bem conduzidos e adequados em mulheres grávidas sobre o efeito da bupivacaína no feto em formação. O Cloridrato de Bupivacaína deverá ser usado durante a gravidez, somente se o potencial de benefício justificar o potencial de risco para o feto. Isto não exclui o uso de Cloridrato de Bupivacaína para anestesia obstétrica.
A bupivacaína é excretada no leite materno, porém, em pequenas quantidades e, geralmente, não há risco de afetar a criança nas doses terapêuticas.
Como para qualquer outra droga, a bupivacaína somente deve ser usada durante a gravidez ou lactação se, a critério médico, os benefícios potenciais superarem os possíveis riscos.

PARTO E TRABALHO DE PARTO:
A anestesia espinhal tem uso reconhecido durante o trabalho de parto e o parto. O Cloridrato de Bupivacaína quando corretamente administrado via peridural em doses 10 a 12 vezes de aquela usada na anestesia espinhal, tem sido usado para analgesia obstétrica e anestésica sem evidência de reações adversas no feto.
Tem ocorrido hipotensão materna como resultado do uso da anestesia regional. Os anestésicos locais produzem vasodilatação por bloqueio dos nervos simpáticos. A elevação dos membros inferiores e o decúbito lateral esquerdo da paciente ajudam a prevenir a queda na pressão sangüínea.
O débito cardíaco fetal deverá ser monitorado constantemente e o monitoramento eletrônico fetal é aconselhável.
É extremamente importante evitar a compressão aorto-cava pelo útero grávido durante a administração do bloqueio regional em gestantes. Para isto, a paciente deve ser mantida em decúbito lateral esquerdo, ou então deverá ser colocado um travesseiro ou um cobertor enrolado debaixo do quadril direito e o útero desviado para esquerda.
A anestesia espinhal pode alterar a força da contração através de mudanças na contractilidade uterina ou os esforços maternos para expulsão.
Sabe-se também que a anestesia espinhal prolonga a segunda fase do trabalho de parto por remoção do reflexo da gestante na expulsão ou por interferência na função motora. O uso de anestesia em obstetrícia pode aumentar a necessidade do uso de fórceps.
O uso de alguns anestésicos locais, durante o trabalho de parto e o parto, pode ser seguido de diminuição da força e do tono muscular no primeiro e segundo dia de vida do recém-nascido. Isto não foi observado com o uso da bupivacaína.
Têm sido informados casos de parada cardíaca durante o uso de solução de Cloridrato de Bupivacaína a 0,75% em anestesia PERIDURAL em pacientes obstétricas. Esses casos são compatíveis com a toxicidade sistêmica, após injeção intravascular acidental, da maior dose recomendada para anestesia PERIDURAL e não tem ocorrido dentro do limite da dose recomendada de Cloridrato de Bupivacaína 0,75% para anestesia espinhal em obstetrícia.
Recomenda-se o Cloridrato de Bupivacaína a 0,5% para a anestesia espinhal em obstetrícia.

AMAMENTAÇÃO:
Não se sabe se as drogas anestésicas locais são excretadas no leite humano. Devido ao fato de muitas drogas serem excretadas no leite humano, precauções deverão ser tomadas quando anestésicos locais são administrados a mulheres que estejam amamentando.

USO PEDIÁTRICO:
O uso pediátrico de anestesia subaracnóidea com bupivacaína requer experiência e consulta a livros textos especializados para melhor adequação de doses nas várias faixas de idade pediátrica. Este uso não é recomendado para profissional sem experiência em anestesia pediátrica.

ADVERTÊNCIAS:
Os anestésicos espinhais não devem ser injetados durante a contração uterina, porque o líquido raquideano poderá levar a uma dispersão cefálica do anestésico.
A saída de líquido cefalorraquideano durante a punção, indica a entrada no espaço subaracnoídeo. Contudo, a aspiração deve ser feita antes de se injetar a solução anestésica, para confirmar a entrada no espaço subaracnoídeo e evitar a injeção intravascular.
As soluções de bupivacaína que contenham epinefrina ou outros vasopressores, não deverão ser usadas concomitantemente com drogas oxitócicas do tipo ergot, porque pode ocorrer uma hipertensão grave persistente.
Igualmente, soluções de Bupivacaína que contenham vasoconstritores tais como a epinefrina, deverão ser usadas com extrema cautela em pacientes que estejam recebendo inibidores da monoaminoxidase (IMAO) ou antidepressivos do tipo triptilina ou imipramina, porque poderá resultar em hipertensão grave e prolongada.
A mistura de Bupivacaína com outros anestésicos locais ou a precedência ou a concomitância na administração com outros anestésicos não é recomendada pois ainda não existem dados suficientes no uso clínico sobre esse tipo de misturas.

 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:
A administração de anestésicos locais contendo epinefrina ou norepinefrina a pacientes que estejam recebendo inibidores da monoaminoxidase ou antidepressivos tricíclicos, poderá produzir hipertensão grave prolongada.
O uso simultâneo desses agentes deve ser evitado. Nas situações em que essa terapia concomitante seja necessária, o monitoramento cuidadoso do paciente será essencial.
A administração concomitante de drogas vasopressoras e drogas oxitócicas do tipo ergot, poderá causar hipertensão grave persistente ou acidentes cerebrovasculares.
As fenotiazinas e as butirofenonas podem reduzir ou reverter o efeito pressor da epinefrina.
A bupivacaína deve ser usada com cuidado em pacientes tratados com antiarrítmicos, como a tocainida, pois há adição de efeitos tóxicos.

 
REAÇÕES ADVERSAS / COLATERAIS:
As reações à Bupivacaína são as características daquelas associadas com outros anestésicos locais do tipo amida.
As mais comumente encontradas, que demandam medidas de cautela logo após a administração da anestesia espinhal são: hipotensão devido a perda do tono simpático e paralisia respiratória ou hipoventilação devido a extensão cefálica do nível da anestesia. Isto poderá levar a uma parada cardíaca se não for tratado. Também, convulsões relacionadas com a dosagem e colapso cardiovascular podem resultar de uma diminuição da tolerância, rápida absorção a partir do local da injeção ou de uma injeção intravascular acidental de uma solução anestésica local. Fatores que influenciam a ligação das proteínas plasmáticas, tais como a acidose, doenças sistêmicas que alterem a produção de proteínas ou a competição de outras drogas pelos sítios de l

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